耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗与预防指南草案

发布时间:2021-07-31 13:58:52

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国际护理学 杂志 20 07年 3 月第 2 6卷第 3 期

It N t, a h 0 7 V L 6 N   n J usM r 2 0 , 0 2 .  3   c

员工的培训 为了减少针 刺伤 的发 生 ,一个有效 的方 法    是必须对员工进行 培训 ,工作 者 必须 知 道 怎样适 当的 使用 、   装配 、分解 和丢弃针 头。工 作人 员必 须理解 与针 刺伤有 关 的  伤害 ,必须理解适 当的预 防针 刺伤 的方 法。特定 的培训 计划  将包 括 : 害的危 险性 ;潜在 的危 险;在 使用 和丢弃针 头应  伤 采取的预防措施 ; 受到伤 害后 的报 告程 序 ;适 当地接种 乙肝 
疫苗 的重要性 。  

预测会产生耐药菌,很快耐青霉素金黄色葡萄球菌就被分离 
得 到 ,到 5 0年代 ,该菌 已非 常常 见 (a r c,M y 03 Lwa e a,20  n
年)  。

自此 ,耐药 菌 相 继 出 现 ,甲氧 西 林 问世 一 年 内便 出 现  M S 耐万古霉素金 黄色葡萄球菌。 R A及   在许多感染性 疾病 中耐药 是一个 普遍 问题 ,细菌 可 以通  过基 因突变或转移来获得对抗生素 的耐药性 。  
MR A的耐药性 被认 为是 通 过基 因转移来 获得。使 耐药  S

推广 指导方针

针 头、手术 刀片 和各种利 器 ,工作 人员 

将把它们看作是潜在的有传染性的。在使用它们的时候要格 
外小心 ,以防发 生伤害 。在 任何 地点使 用注射器 、手 术 刀和  另一些锋利 的器具 时 ,要在操 作地 点及 时处 置废弃 物时 将其  置人利器盒 ,并要 避免 利器盒 过满 ,以免发生伤 害。重新 给  针头戴帽时 ,应避免直接用手 操作 ,不应用手去毁坏针头 。   安全 的重新戴针 帽的程序 工作 人员决 不能 去移动 一个  使用过暴 露的针头 ,向另一 个没 有被保 护 的手。安全 的方 法  是可以用 注射器针头铲 起针 帽 ,在确定 针帽 戴上针 头后再用 
另一 只手 戴紧。  

菌 占据统治地位 ( ar c,M y 20 年 )  Lwa e a, 03 。 n 8 年代 分离得到有高度传 染性 的 M S ,即 E R A 目 0 RA MS。  
前 已确认了数株 E R A,最 新确认 的 E   1 MS Ms卜一7比先前 发现 

的耐药菌妹 耐药谱更 广 ( ukn , 02 )  A ce 等 20 年 。 E R A可能很容易在 医院内生存 、传播 。因此坚持 控制  MS 感染 的原则 是预防措施 中的重要部分。   另外 。 药物 治疗及预 防必 须符合指 征并注意 细菌 耐药性 。  
新指南 新指南 是基 于对 MR A感染 的系 统文 献综述 及  S

废弃物的处置 处 置使 用过 的注射 器针 头时预 防针刺伤 


对 多家英 国医院调查基础上 制定的。   指南与 以往使用 其他 新抗 生素 时不 同的是 ,新 指南与 大 
多数 临床 医师手册一样 ,后 附实验室药敏试验报告 。  

个有效 的方法 , 利器盒可 以容 易地 减少重新戴针 帽的危险 。  

工作人员在操作 的过程 中,应 随 身携带 利器 盒 ,随时 可 以将  针头放置进入广 口的利 器盒 。利器 盒不 应放 的过满 ,应及时  更换 ,更换时应确保盒盖关 闭严 密 ,送到指定地点统一销毁。   工作 监督  目前仍 然存在 较 严重的 缺乏有关 各种各 样针  刺伤事故原 因的报 告。监督 计划 可 以对 预防针刺 伤事 故进行 

治疗 根据各部 位感 染风 险及严 重程 度 ,指南推 荐相 应  的治疗方案 。在 由敏感 M S R A所致泌 尿系感 染 中 ,可选择 甲  
氧苄氨 嘧啶或呋 喃妥 因治疗 。   指南还讨论 了联合 治疗 ,如 在皮 肤、软组 织感 染 ,使 用  利福*和梭链孢酸 ,在 骨关节 感染 推荐使用 利福 * 和氟喹诺 

深刻地分析 。为 了获得这些 报 告监 督计划 的 目 将 包括 :决  标 定针刺伤 的速率 ;研究针刺 伤发 生 的因 素;确 保受 到伤 害的  工作人员得到适 当 的治 疗 ;鉴 别哪 一 个预 防 计划 需要 改进 ;   最后确定实际策略所涉及 问题 。   不 断的改革 对 预 防针 刺伤 的方法 , 必要进 一步 的研  有 究 、改革和发 展。这 些研究 将 针对 识 别针 具 的类 型和 设计 ,   潜在的可能发生针刺伤 的原 因 ;推 断在工作 场所针 头装 置的  正确地握持和发生伤 害的原 因 ;找 出消除手 掌在污染 的针 尖 
顶部移动 ,以及用手分解 污染 针头装置的方法。  

酮类抗生素 。这些建议 还可用 于指 导 M S R A联合 治疗 的深入 
研究 中。  

指南列出了使用氨基 糖苷 类抗 生素如万 古霉 素 的详 细指 

导。综述性地整理了 已在 比利 时被确认 为有 效 的方 法 ,氨基 
糖 苷类抗 生素可用于 以下 情况 的经 验性治疗 : ( )血管 内置  1

导管 感染 。( )在 以 M S 2 R A为 常见 致病菌病房 内的烧伤病人 。  
( )严重的与导管相 关的败 血症 ,导管不 能拔除及 血流 动力  3 学紊乱者 。( )修复瓣膜所致 的心 内膜炎 。 ( )病 因不 明的  4 5
术后 脑膜 炎。  

( 李慧琼摘

王丽芹校 )  

以下情况不使 用氨基糖苷类 的抗生素 : ( )难 治梭状 芽  1
胞杆菌属所致 大肠 炎。 ( )对青 霉素过敏且有 高度风险 患心  2 内膜炎 的预防。( )对在 腹膜透 析 ( A D 、* 透析 或其  3 CP )

( 本文编辑 :滕悦 )  

耐甲 氧西 林金 黄 色 葡萄 球 菌 治 疗 与 预 防指 南 草 案 [ ]/ 英  
H i ot / N r n ie.0 5 0 2 ) 6— 7 a mw r T / us gTm s2 0 。1 1( 1 :2 2   h l

他静脉插管 的预 防。() 中性 粒细胞减少性 发热 9  4 6h内的经  验性治疗 。()单次 培养 出凝 固酶阴性 的葡 萄球 菌属 。 5   指南还建议在 菌血症 病例 , 氨基 糖苷 类抗生 素或 利奈 唑 
胺至少应使用 1  ,这 个疗程 在合并 或有 高风 险患心 内膜炎  0d

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( R A M S )已经受到了媒体及 
管理层 的高度重 视 ,减少 M S R A感染 已成 为当前 一项重 要 目  

标, 正如 Silwr   O ht ot2 4年在 < ll h O e 护理时报》上提倡的 “ 保  持清洁”运动,目标就是控制感染,尤其是对耐药病原体的 
控 制。这是一个 非常复 杂 的问题 ,涉及 多种 因素 , 要行 之  需

时应更长 ,因为心 内膜炎时心 内膜外形变化十分重要。   指南建议 一旦确认 对抗 生 素敏感 ,就要 把氨基 糖苷 类抗  生素和利奎唑胺降为氟氯西林 。   预 防 指 南还综述 性地归 纳 了关于如何 隔离 M S R A的研 
究。  

有效的方法来解决。  
*期有许多论著 ,如 M r n a o 的文 章就介 绍了一种 解决 方  t 案 ,它可解决与感染扩散有 关 的许多 环境 问题 ,耐药 菌专 家  顾 问委员会 已经把这种方 案加 入新 的 M S R A预防与治疗 指南 
草案 中。  

但这些信 息是否实 用受 到 了培养技 术及 随访不 规范 化的  影响 。草案还特别 提到由 L e ob等在 20 0 4年发表的综述 ,这篇 

综述认为 目 前没有足够 证据 证 明局 部或 系统地抗 生 素治疗 可  以彻底杀灭鼻部或鼻外 的 M s 。 R A 

抗 生素耐药 早 在 3 、4 0 o年代 青霉素问世初期 ,就有人 

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国际护理学杂志 20 O 7年 3 月第 2 卷第 3 6 期

l   N t, a h 0 7 V L 6 N   n J u M r   0 , o 2.  3 t  s c 2

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在苏格兰 预防 MI A感 染 已成 为 一项 日常工 作 ,一 些试  L S 验能证 明这 些工作 是有 效的。 因此 指南认 为在 此领域 开展 深  入研究十分必要 。  

检查认为深部组 织无 化脓 性 病 灶 ,体 检 时局 部 元 气 体溢 出 ,  

因而亦无法行穿刺及引流 。申请骨盆 C 检查 , T 进一步 确定有 
无深部化脓灶。之后患者被收入住 院部 。  

指南认为那些准 备接受外 科治 疗或 有 M S R A感 染史 患者  需要使用氨基糖苷 类抗生 素预 防感染 ,如有其他 潜在 病原 菌  还 可联合针对此病原 体 的敏感抗 生素 预防感 染。这一 治疗 方 
案也适用于那些有高风 险感染 MR A的患者 。 S  

在住院治疗期间 ,患者 被检 查 出轻度 贫血 ( 红细胞 比积 
为 3% ) 4 。所有的 电解质及 出凝 血试 验结果 均在 正常范 围内 ,   只有初次血小板化验为 10× 0/ 。她 需要持续 的镇痛治疗 。 6 1 L   由于 C T扫描未发现脓腔 ,经治医生认为此患者患有一 种感染 

调查

指南所依 据 的是对 M S R A感 染的 调查结 果 ,统 计 

性疾病。虽然血培养结果为 阴性 ,但感 染科 医 生仍认 为最 可  疑的病原体为金黄色 葡萄球 菌 或链球 菌 ,因此把 抗生素更 换  为新 青霉素 Ⅱ (  静滴 ,1 4h 。5d ,虽然患者 臀部  2g 次/  )   后 病 变中心有少许坏死 ,但其 红肿症状 明显消退 。8d ,患者   后
带 口服抗生素药物出院 ,首诊医生 随诊 。  

数字非常有趣 ,结果显 示老年更 易感 染 M S R A,6 0岁 以上 患  者 占总感染人数 的 8 . %。这个数 字 比根 据 医院住 院病人 预  17

测的数字高 ,没有证据 显示这 一结果 是 由把病人从 家庭 或 疗 
养 院转送至 医院所致 。  

( 郑冬 燕 王丽 芹 于莹 侯景 霞摘  白秉 学校 )    
( 本文编辑 :滕悦)  

作者点评

虽然在本 病例 中 ,看 起来 最可能 的诊 断 “ 棕 

色隐斜蛛咬伤 ” 未能被经 治 医生 采 纳。他们 之所 以不能 下此 
诊 断 ,仅仅 是因为患者臀部 病变 的 特征 为坏 死性 创伤 ,而 此  类病 变有 多种病 因。从 中需要 吸取 的第 一条 教训就 是在患 者  叙述 完毕所 有的症状之后 ,导诊 护士 一定 要询 问 “ 是否还 有 

蜘蛛咬伤后的急诊症状 [ ]/ t e D/ E e N t 20 , 英 Gt y / J m r u .05  r n g s
3 ( ) 1 — 1  1 5 :4 1 4 2


位3 8岁的女患在导诊处主诉指端 麻木及气 短。她看 上 

其他症状 ” 。在本 病例中 ,如果导诊护 士未 能追 问 “ 是否 还有  其他 症状 ” ,那 么患者 臀部 被 “ ” 的 病史 以及被 “ 掐 掐” 部 
位 的疼痛症状极 有可能 被忽 略 。在 确定 了解 患者所 有的症 状  之后 ,将之详 细记 录可以帮助 导 诊 护 士正确 导诊 ,并 能确 定  患者病情 的轻重 。   第二条需要 吸取 的教训 就 是患 者所有 的症 状均 需列入 考  虑范 围内。看起来 不相关 的症状 可 能归 属于一 个综 合征 的一 

去很紧张 ,呼吸 急促 ,皮 肤颜 色 正 常。导 诊护 士 让其 就 座 ,  

并鼓励 此患者降低 呼吸频率 。患者 的双肺布满 呼气性哮 鸣音 ,  
但这是 因气流所 致。导诊 护土注 意到 患者看 起来处 于激 惹状  态。患 者承认 自己曾有哮喘病 史 ,并 曾通 过 吸入沙 丁胺 醇进  行治疗 ,但就诊 当 日未应 用上 述药 物。导 诊护 士询 问患 者 上 

述哮鸣症状 源于何时及 有无其 他症状 ,患者诉 几 小时前 她 呕 
吐过一次 ,之后 便过 一些水 样便 ,她 还感 觉到身 体发 热 ,另  外 ,她 的臀部 有 红 、肿 、痛 的 症状 。在 家 时 曾有 人 告 诉 她 ,  

部分 ,如本例患者 的臀部 被蜘蛛 咬伤 与一 项或 多项其 他症 状 
似乎没有关联 。这 是导 诊 护 士所 面 临 的最 严 峻 的挑 战之 一 。   那么 ,这位患者 的各种特 殊症 状 有无 关 联 呢?蜘 蛛 咬伤患 者 

她好像是被蜘蛛 咬了。她 确实 也记 得前 几 天曾 出游过 ,当 时  在 甲板上感觉患侧 的臀部 被掐 了一下 , 对 此并未 在 意。患  但
者 的生 命 体 征 如 下 :血 压 17 6   H ,脉 搏 1 0 ̄/ n  1/ 6mm g 2 mi,

所注入的毒液最有 可能 使患 者 呕 吐、水样 泻及 发烧 。患者 指 
端麻木症状可能 由于溶血 、血 管 收缩 ,或者仅 仅 是 因为紧 张  或过度通气。她在初诊 时 的轻度 哮 鸣症状 可能 因为慢 性哮 喘  的急 性恶化。所有的症 状都应 被 视为 评定 患者病 情轻 重的 指 

呼吸 2 8次/l ,血 氧 饱 和 度 在 吸 入 室 内 空 气 的 情 况 下 为  In I i 10 ,体温 3. 0% 83℃。 由于恰好 有一 张空 床 ,因此导 诊 护士 
将此患者送至主诊室 。   首诊护士进一步 检查评 估 了患者 的臀部 ,发现在 患者 左  侧臀部 中侧有一 8英 寸大 红肿 区域 ,在其 中心 处可见 略呈 蓝  白色的变色 区域 ,红斑区域 触之 硬。患者 对其 疼痛 程 度的 评 

标。虽然这位导诊护士对此患者病情 轻重的评估过低 ,定为 4  
级 ( 需要 一项 资 源——很 可 能 她 认 为仅 需 要 雾 化 吸 入治  仅 疗) 。在她导诊这位患者 时 ,由于主诊室恰好 有一张空床 ,所 
以她的护理工作没有延误治疗 。  

分定为 6 ( 分为 1 ) 由于患 者双肺 仍然 布满 呼气 性  分 满 O分 。
哮鸣音 ,因此首诊医师给予 雾化 吸入 治疗 ,并 静点 琥 钠 甲强 

( 王建 中摘

娄军涛校 )  

( 本文编辑 :滕悦)  

龙。除了上述体征 ,她的皮 温亦较 高 ,余 未见 异常。 复查 体 
温发现她的体温己上升到 3 . 99℃华 氏度 。经过雾化 吸入治 疗  后 ,患者哮喘症状 几乎完全 消失 ,并 且 以生理 盐水 维持 静 脉 

镇痛药物的选择 [ 英]/ ' c Y∥N rn , 06 6 ( )  DA y r  u i 20 ,3 7 : sg
5 0—5   5

通道 , 体中加 入琥 钠甲强龙 。给 予对 乙酰 氨基 酚用 以降温 , 液  
同时给予吗啡 (  g 2m 静推 )用 以镇 痛 。首诊 医师开 出了血 常 

疼痛的类型   () 剧烈 的疼痛 :它通 常是 和损 伤 、外科  1 手术 以及外伤 密切 联 系的 ,在 这类 疼痛 中患 者期望 伤 害消除  或者外科手术伤 口 痊愈后能 够康复 ;( )慢性或持续性疼痛 : 2  
持续 时间超过 正常的治愈 时间 ( 然它 们通 常和外 伤没 有关  虽

规、血生化及血 培养 等化 验单 。   患者*化验结 果显示血钾低 (.  m l ) 白细胞数  28m o L 、 / 升高 (8×19L 。患 者 仍 然 心 动 过 速 ( 搏 为 10次/ 1 0 ) / 脉 3   In ,体温降至 3. ℃。在液 体中加入 柏 m o钾盐 ,其脉  l) l i 91 ml 搏 上升 至 10 mn 5 次/ i。在血 培养 结果 尚未 回报 之前 给予 头孢 
曲松 (  )  1 。 g

系) 并且通常是典 型的疼痛持续 时间在 6 , 个月 以上 ,持续性  是它 最 明显 的特 征 。慢 性 下 背 部 疼 痛 ( h n   wr a   C r i l e bc oco   k pi) a 、关节痛 、肌痛是常 见 的例子 。疼 痛通常 很难 区分 ,并  n 且通常不能揭示疼 痛的 根本原 因。重复 的慢性 疼痛 对身 体的  刺激改变 了身体对 痛感 的反应 ,使 疼痛 信号更 快 和更强烈 地 

讨论

急诊科 医生请外科 医师 会诊 。外科 主治 医 师经过 


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